Sin embargo, en los últimos años se ha observado un descenso en el índice de mortalidad por cáncer y de manera más aparente del cáncer de mama. La causa de este declive es claramente multifactorial, incluyendo la aplicación global de programas de cribaje y la instauración de medidas de prevención. Datos recientes sugieren también que la disminución de la mortalidad por cáncer está ocurriendo gracias a la incorporación de medicamentos más eficaces en estadios iniciales de la enfermedad y en enfermedad avanzada, y a mejores esquemas de administración.
La pregunta obvia es si, una vez se hayan introducido en la práctica oncológica habitual los avances mencionados, se va a alcanzar una situación de plateau o si, por el contrario, hay evidencia de que los avances en el camino hacia la curación van a continuar. Sostenemos que la última hipótesis es la correcta y que los avances en genómica y en biología celular van a sustituir el modelo actual de mejoras incrementales (el modelo evolutivo) por un modelo de grandes progresos y descenso de la mortalidad.
La bases de esta lectura optimista de la situación residen en que la revolución genómica está aportando un conocimiento más profundo sobre las causas del cáncer, lo que se ha denominado las capacidades adquiridas del cáncer. La célula cancerosa se diferencia de la celular normal en los siguientes aspectos:
- 1. Autosuficiencia de señales de crecimiento;
2. Insensibilidad ante anti-señales de crecimiento;
3. Evaden Apoptosis (muerte celular programada);
4. Potencial de replicación ilimitada (mortalidad);
5. Angiogénesis mantenida (capacidad de generar sus propios vasos sanguíneos);
6. Invasión tisular y a distancia (metástasis).
Cada una de estas características propias de la célula cancerosa es susceptible de ser utilizada desde el punto de vista de tratamiento.
Estos nuevos tratamientos se pueden conceptuar como tratamientos contra dianas biológicas y representa un cambio radical del enfoque actual del uso de tratamientos tóxicos de manera indiscriminada (quimioterapia). Hay dos ejemplos que han validado esta aproximación. En primer lugar tenemos una serie de tratamientos contra oncogenes que han demostrado en los pacientes seleccionados adecuadamente una actividad en casos superiores a la quimioterapia. Ejemplos de estos nuevos fármacos incluirían el anticuerpo monoclonal herceptin dirigido contra el oncogén HER2 y los agentes dirigidos contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico (Iressa, Tarceva y Erbitux).
El otro caso altamente gratificante, es el resultado de los tratamientos dirigidos contra la angiogénesis, la capacidad de los tumores de producir sus propios vasos sanguíneos para garantizar un acceso preferencial a nutrientes. Un anticuerpo monoclonal denominado Avastin que ataca a la angiogénesis ha resultado en un aumento importante de la supervivencia en el cáncer de colon.
Asimismo, ante la oferta creciente de nuevas opciones terapéuticas es necesario poder mejorar nuestras herramientas de pronosticación del riesgo de recibida para evitar el tratamiento insuficiente o excesivo. La clasificación anatomopatológica clásica y los factores predictivos que utilizamos en la actualidad son claramente subóptimos en este aspecto. Existen estudios que recientemente han demostrado que utilizando tecnología de microarrays para estudiar determinados perfiles de expresión genética, se puede llegar a establecer «firmas» altamente eficaces en la predicción del pronóstico. Sin embargo y de manera potencialmente más interesante, los perfiles de expresión genética se pueden ver asociados a sensibilidad o resistencia a un tipo de fármaco. Estudios en marcha empiezan a establecer estas correlaciones. Si los resultados iniciales se confirman, implicarían la incorporación del análisis de expresión genética de cada tumor antes de decidir un tratamiento. Este enfoque tiene un asombroso paralelismo con el antibiograma que se utiliza en enfermedades infecciosas para escoger el antibiótico adecuado, y podría tener consecuencias positivas muy similares sobre la eficacia del tratamiento.
Si aceptamos la premisa de que estamos en un momento crítico en la lucha contra el cáncer, la pregunta que nos formulamos a continuación es cual debe de ser el papel de nuestros Hospitales Universitarios en este frente. Las opciones disponibles son ser simples espectadores o bien protagonistas por derecho propio de esta revolución en marcha. De modo fácilmente anticipable, defendemos con vehemencia el tener el máximo papel de protagonismo por una serie de razones. En primer lugar, se hace conceptualmente imposible separar la investigación de la práctica oncológica diaria. Nuestro compromiso con el paciente es aportar lo mejor para su curación, para su supervivencia y calidad de vida. La investigación es imprescindible para cumplir este compromiso.
En segundo lugar, la investigación es la herramienta más apropiada para garantizar la formación continuada del especialista y proporciona un marco de riqueza intelectual, método e ilusión necesario para la formación de especialistas. Desde el punto de vista social, los programas de investigación tienen un elevado retorno de la inversión realizada. También defendemos el Hospital Universitario como el entorno deseable donde la Investigación Oncológica debe realizarse, una propuesta en la línea de los Comprehensive Cáncer Centers Norteamericanos. La proximidad al paciente y la posibilidad de una comunicación constante entre investigadores básicos y clínicos sólo ocurre en el entorno de un Centro Hospitalario Universitario.
Finalmente, para conseguir excelencia en investigación biomédica en cáncer se requiere de un esfuerzo conjunto del Estado, la Universidad, la Industria Farmacéutica y la Sociedad Civil. Los esfuerzos pilotos en esta dirección llevados a cabo en nuestro Centro son altamente exitosos y validan el inicio de una siguiente fase de mayor magnitud. En resumen, estamos ante las puertas de un cambio en el tratamiento y el pronóstico del cáncer y visualizamos un futuro próximo donde el cáncer dejará de manera progresiva de ser causa de muerte. Nuestra visión no se limita a ser espectadores de este momento clave de la humanidad sino, por el contrario, tener un papel activo de liderazgo. Ante esta encrucijada, ha llegado el momento de aunar fuerzas y de ser colectivamente ambiciosos en la consolidación de centros universitarios de excelencia en cáncer donde la investigación salve vidas y proporcione riqueza a nuestra Sociedad. Las opciones son claras: Triunfar juntos o fracasar por separado.
Dr. Josep Baselga
Hospital Universitari Vall d’Hebron
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18 de Octubre de 2004
